Aanvraagformulier "Tegemoetkoming planschade Buitenring Parkstad Limburg"

Toelichting

Met dit formulier kunt u een verzoek om tegemoetkoming in planschade indienen op grond van de Wet ruimtelijke ordening. Bezit u meerdere planden of percelen dan dient u meerdere formulieren in te vullen.

Dit aanvraagformulier dient ertoe om de procedure zo zorgvuldig en spoedig mogelijk te laten verlopen. De provincie Limburg en de schadecommissie planschade en nadeelcompensatie Buitenring Parkstad Limburg behouden zich echter het recht voor om aanvullende informatie te vragen.

U dient dit digitaal aanvraagformulier volledig in te vullen. Daarna kunt u het formulier digitaal verzenden middels de daartoe bestemde knop. Tevens dient u het aanvraagformulier uit te printen en rechtsgeldig te ondertekenen en dient u het aanvraagformulier op te sturen naar:

Aan het college van Gedeputeerde Staten van de Provincie Limburg
t.a.v. Planschade Buitenring Parkstad Limburg
Postbus 5700
6202 MA Maastricht


1. Gegevens aanvrager(s)

Naam:
Voornamen (voluit):
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: Mobiel nummer:
E-mail adres:
Rekeningnummer (IBAN):

Indien u namens een onderneming dit formulier invult vermeld dan hier de betreffende gegevens:

Naam van de onderneming:
Rechtsvorm van de onderneming:

U wordt verzocht de bedrijfsvoering van uw bedrijf te beschrijven (uit welke vestigingen bestaat het bedrijf en uit welke van deze vestigingen wordt schade geleden?).

Indien u het verzoek door een gemachtigde laat indienen verzoeken wij u een document mee te sturen waaruit blijkt dat u deze persoon gemachtigd heeft namens u dit verzoek in te dienen.

2. Gegevens gemachtigde

(alleen in te vullen indien van toepassing)
Naam:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: Mobiel nummer:
E-mail adres:

3. Omschrijving schade

a. Schade oorzaak

Door welk(e) besluit(en) of handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden?

b. Aard van de schade

Welke schadelijke gevolgen/nadeel ondervindt u/verwacht u te ondervinden?
(bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade).
Wij verzoeken u dit hieronder te beschrijven.

c. Duur van de schade

Op welk tijdstip is de schade ontstaan en wanneer is deze eventueel beƫindigd?

d. Omvang van de schade

Op welk bedrag schat u de schade?
(wij verzoeken u een onderbouwing van het door u geschatte bedrag hieronder weer te geven).
EUR

Heeft u maatregelen getroffen om de schade te voorkomen of te beperken?

Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen en wat voor kosten zijn daar mee gemoeid?

Heeft u nog bij een andere instantie verzocht om vergoeding van schade die veroorzaakt is door plannen en/of besluiten genoemd op vraag 3 van dit aanvraagformulier?

Zo ja, welke instantie is dit?

4. Gegevens pand/perceel

a.

Datum vestiging:
Kadastrale gegevens: (gemeente/sectie/nummer)
Is het pand/het perceel


b. Indien in eigendom

Datum aankoop:
Datum notariële akte:
Bent u thans eigenaar van het pand/het perceel?
Heeft u het voornemen het pand/het perceel te verkopen?
Indien u het pand/het perceel reeds heeft verkocht:
Datum verkoop:
Datum notariële akte:

c. Indien niet in eigendom, gegevens verhuurder/verpachter

Naam:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer:
Datum ingang huur/pacht:
Datum beëindiging huur/pacht: (indien van toepassing)

5. Plannen/besluiten/maatregelen die schade kunnen veroorzaken

Wordt de schade die u meent te lijden of te hebben geleden veroorzaakt door andere plannen, besluiten of maatregelen dan de Buitenring Parkstad Limburg?

Zo ja: welke?

6. Opmerkingen

Wanneer u verder nog op- en/of aanmerkingen heeft die naar uw mening niet onvermeld kunnen blijven dan kunt u deze hieronder vermelden.

Aldus naar waarheid ingevuld,

Plaats:
Datum:
LET OP: U dient dit digitaal aanvraagformulier volledig in te vullen. Daarna kunt u het formulier digitaal verzenden middels de daartoe bestemde knop. Tevens dient u het aanvraagformulier uit te printen en rechtsgeldig te ondertekenen en dient u het aanvraagformulier op te sturen naar:

Aan het college van Gedeputeerde Staten van de Provincie Limburg
t.a.v. Planschade Buitenring Parkstad Limburg
Postbus 5700
6202 MA Maastricht